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申请补贴金额

个人声明

本人所提供的申请资料真实有效，如有虚假或隐瞒，愿承担相应的法律责任并按规定退回补贴。

申请人签名：

年月日　

经办机构意见：

经办人签字：

（机构盖章）

月 日