江苏南京,男子为妻子投保,发现肿瘤索赔遭拒,理由:不符条款! 每日头条
发布日期: 2023-07-03 00:45:05 来源: 胡究法的如法炮制


(资料图)

江苏南京,一男子为了爱人能有一个好的身体,便给他买了两种疾病保险,即重大疾病保险和轻症状疾病保险,每年需要支付1.1万余元。爱人体检时发现肾脏有肿瘤,术后恢复找保险公司索赔遭拒。保险公司:生病症状不符合理赔条款!(案例来源:西瓜视频)蔡先生家境比较富裕,为了以后住院生病能有一个保障,他给妻子买了两套疾病保险,即重大疾病保险和轻症状保险,每年需要支付的保金11208元。如果真的是有疾病住院手术了,术后也可以找保险公司赔偿,减轻自己的负担。蔡先生爱人当年参加单位组织的体检时,被告知她的肾脏有些不正常,需要进一步检查。蔡先生便陪着爱人去了当地有名的医院做进一步检查,发现她的肾脏果然有了毛病,她患上了肾上腺良性肿瘤。

为了尽早去除病患,蔡先生爱人做了切除肿瘤的手术,连同肾上腺也一并切除。爱人的病历本上写的清清楚楚的,其患有嗜酸性肾上腺皮质腺瘤。蔡先生爱人医保报销后,自费支付了4万余元。随后,蔡先生记得自己给爱人买了疾病保险,便找出来查看,发现爱人的疾病在保险合同上的轻症状疾病的理赔范围之内。他按照保险理赔的要求,准备好理赔的材料后,直接提交给保险公司,索要理赔却遭到对方的拒绝。

蔡先生拿出来保险合同,上面明明写着自己爱人的肾上腺肿瘤在理赔范围之内,可以得到不超过5万元的赔偿,凭什么保险公司不给赔偿呢?便直接上门找保险公司讨要说法。然而,保险公司却称,保险合同上的白纸黑字写着理赔范围:肾上腺皮质瘤醛固酮分泌过高,引起的继发性的恶性高血压。而蔡先生爱人仅仅只是肾上腺皮质腺瘤,并不是继发性的高血压等症状,该病状不属于理赔范围内的疾病。由此可知,为什么保险公司不会得到社会大众的认可。当初,购保险之前,销售员说得头头是道,既可以收取高额利息,还可以获得大额度的理赔额度,这样的好处,谁也不愿意错过。可是真正要他们理赔时,却是各种的为难,不是这个条款不适合,就是那个原因不属于理赔范围。一句话,就是不想给你理赔,能拖一天是一天。作为一名普通的投保人,对于保险业务并不是很精通,如何明白这里的道道呢?蔡先生是深受其害,明明写着肿瘤可以理赔就是不给你赔付。得到肿瘤还要有继发性的高血压等症状,才可以进行理赔,不是专业人士,如能能懂?

1、对于蔡先生的遭遇,从法律的角度来讲,怎么看呢?首先,保险公司提供的格式条款,应当履行告知义务。《保险法》第17条规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。保险公司给蔡先生的保险合同,关于疾病理赔范围,并未进行明确说明和提示,只是笼统说了一下,就让蔡先生签字,虽然双方形成了合同关系,但是对于这样的条款,对蔡先生来说,不产生效力。蔡先生可以要求对方理赔。

2、对于蔡先生的疑问,保险公司应当告知,不得隐瞒。《保险法》第16条规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。保险公司应当对于蔡先生提出的疑问,应当如实回答,不得隐瞒。如果未尽到告知义务,影响蔡先生理赔的,蔡先生有权要求解除合同。或者自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。蔡先生给爱人购入的保险,如其知道对方未履行告知义务的话,合同成立两年后,发生保险理赔事由后,保险公司应当赔偿。最终,蔡先生与保险公司经过多次的协商,保险公司履行理赔义务,赔偿了蔡先生爱人的医药费的自费部分。对此您怎么看留言参与讨论关注@胡究法的如法炮制多学法律少吃亏。

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